戻る介護医療院の開設許可に係る事項の変更許可申請及び変更届等
2022 年 4 月 1 日
介護医療院の開設許可に係る事項の変更許可申請及び変更届に必要な様式等は次のとおりです。
※令和６年度報酬改定（４月分）に係る介護給付費算定の届出様式については、こちらをご覧ください。
※令和６年度報酬改定（６月分）に係る介護給付費算定の届出様式については、こちらをご覧ください。
※介護保険法施行規則改正に伴う申請書類等の改正については、こちらをご覧ください。（令和６年９月３０日まで経過措置）
１ 変更許可及び変更届が必要な項目
２ 変更許可申請及び指定事項変更届
３ その他の様式
※勤務形態一覧、資格者証を添付
◇参考
介護医療院について（厚生労働省ホームページ）
※令和６年度報酬改定（４月分）に係る介護給付費算定の届出様式については、こちらをご覧ください。
※令和６年度報酬改定（６月分）に係る介護給付費算定の届出様式については、こちらをご覧ください。
※介護保険法施行規則改正に伴う申請書類等の改正については、こちらをご覧ください。（令和６年９月３０日まで経過措置）
１ 変更許可及び変更届が必要な項目
 | 変更許可申請の手続き【介護医療院】.pdf (160KB) |
| 変更の手続き【介護医療院】.pdf (191KB) |
２ 変更許可申請及び指定事項変更届
 | 変更許可申請書 第１０号様式.xls (32KB) |
| 指定事項等変更届 第７号様式.xls (30KB) |
| ６ 事業所（建物）の平面図.xls (19KB) |
 | ７ 部屋別面積一覧表.doc (56KB) |
| ９ 事業所（建物）の設備及び備品の概要.xls (24KB) |
| １１ 入所者（入居者）からの苦情を処理するために講ずる措置の概要.xls (25KB) |
| １２ 別紙4-7 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表.xls (34KB) |
| １５ 別紙2-6 誓約書.doc (40KB) |
| １５ 役員名簿.doc (42KB) |
| １７ 参考様式11 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧.xls (30KB) |
 | ２０ 別紙1-2 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（介護医療院）.xls (77KB) |
| ２１ 別紙26-5 介護医療院（Ⅰ型）の基本施設サービス費に係る届出.xlsx (19KB) |
| ２１ 別紙26-6 介護医療院（Ⅱ型）の基本施設サービス費に係る届出.xlsx (17KB) |
| ２１ 別紙8-1 夜間勤務条件に係る届出調書.xls (27KB) |
| ２１ 別紙8-2 夜間勤務条件基準に係る勤務表.xls (33KB) |
| ２１ 別紙15 栄養マネジメント体制に関する届出書.xls (60KB) |
| ２１ 別紙10 重度皮膚潰瘍管理指導の施設基準に係る届出書添付書類.xls (30KB) |
| ２１ 別紙11 薬剤管理指導の施設基準に係る届出書添付書類.xls (37KB) |
| ２１ 別紙12-1 理学療法、作業療法又は言語聴覚療法の施設基準に係る届出添付書類.xls (39KB) |
| ２１ 別紙12-2 〔 〕に勤務する従業者の名簿.xls (37KB) |
| ２１ 別紙13 精神科作業療法の施設基準に係る届出書添付書類.xls (33KB) |
| ２１ 別紙39 介護医療院における重度認知症疾患療養体制加算に係る届出.xlsx (20KB) |
| ２１ 別紙18-7 サービス提供体制強化加算に関する届出書.xlsx (18KB) |
| ２１ 別紙19-3-1-1～19-3-3-2 サービス提供体制強化加算確認書.xls (79KB) |
| ２１ 認知症専門ケア加算に係る届出書.xls (19KB) |
| ２２ 他法令に関する状況の届出書（増築・改築等） (37KB) |
３ その他の様式
| 第11号様式 管理者承認申請書.xls (30KB) |
| 管理者経歴書様式.xls (27KB) |
※勤務形態一覧、資格者証を添付
| 第12号様式 広告許可申請書.xls (30KB) |
| 第13号様式 開設者死亡失そう届.xls (29KB) |
| 第１６号様式 介護医療院エックス線装置設置届出事項変更届.doc (34KB) |
| 第１７号様式 介護医療院エックス線装置廃止届.doc (36KB) |
◇参考
介護医療院について（厚生労働省ホームページ）
